REEMBOLSO DE SERVICIOS DE SALUD

En las solicitudes de reembolso sin importar el servicio por atención, el afiliado debe:

– Completar los datos requeridos y firmar formulario de Reembolso.

– Factura en original a nombre del afiliado que recibió el servicio, sellado y firmado con RNC, si se trata de una PSS tipo médico independiente anexar a la factura número de cédula del médico a quien se le realizó el pago.

– Copia de Carnet y Cédula del titular y dependiente cuando corresponda.

– En caso de un Recién Nacido menor de 60 días, del Régimen Contributivo, que no posea número de carnet, debe depositar en su solicitud copia de Acta de nacimiento.

– Si la solicitud ha sido a consecuencia de un accidente de tránsito, debe anexar Carta de DIGESETT.

– Voucher de Banco de Reservas u otra entidad bancaria del Titular o apoderado legal, validar el número de cuenta.

– Las reclamaciones tienen un plazo de 120 días para ser depositadas a partir del alta del paciente, incluyendo fines de semana y días feriados.

Medios Diagnósticos Simples y Especializados

– Indicación Médica.

– Resultados (copia).

– En colposcopia -Biopsia y Cauterización es indispensable copia Papanicolaou.

– En caso de Biopsia de próstata, anexar copia de resultado de estudio previo que dio origen al procedimiento (sonografía, PSA).

Consultas

– Referimiento o Interconsulta justificadas (en caso de Sub – Especialidad), con diagnóstico.

– Procede en caso de no tener disponibilidad dentro de la red de Prestadores.

Emergencia

– Certificación del Prestador en la que conste datos del afiliado, diagnóstico y motivo de consulta.

– Historia clínica de emergencia.

– Desglose de factura de medicamentos y material gastable por precio y unidad, así como también los medios diagnósticos utilizados en la atención.

– Copia de resultados de estudios de imágenes y laboratorios realizados.

– Luego de estabilizar al paciente debe ser trasladado a una PSS dentro de la red de prestadores.

Hospitalización Clínica

– Certificación del Prestador, en la que conste datos del afiliado, nombre de los médicos que le dieron el servicio, diagnóstico y fecha del servicio.

– Copia de resultados de estudios de imágenes y laboratorios realizados.

– Desglose de factura de medicamentos y material gastable por precio y unidad, así como también los medios diagnósticos utilizados en la atención.

– Copia de órdenes y evoluciones médicas firmadas y selladas.

– Hojas de enfermería (Kardex).

– Procede en caso de que se compruebe que el evento fue vía emergencia y no puede ser trasladado a una PSS dentro de la red.

Honorarios Médico Clínico

– Certificación del prestador, en la que conste datos del afiliado, nombre de los médicos que le dieron el servicio, diagnóstico y fecha del servicio.

– Copia de órdenes y evoluciones médicas firmadas y selladas.

Honorarios Médico Quirúrgico

– Certificación del prestador, en la que conste datos del afiliado, nombre de los médicos que le dieron el servicio, diagnóstico y fecha del servicio.

– Copia de descripción de cirugía y hoja de anestesia del procedimiento realizado.

– Pre-autorización de la ARS, si la posee.

Medicamentos de Alto Costo

– Indicación Médica realizada por médico especialista del área.

– Historial Médico por Especialista.

– Resultados de biopsia o estudios (según proceda).

– Cotización a nombre del afiliado, con firma y sello.

– Procede en caso de no tener disponibilidad dentro de la red de prestadores.

Hemoterapia (Sangre)

– Certificación del Prestador en la que conste datos del afiliado, diagnóstico y fecha del servicio.

– Copia de Indicación Médica y ordenes médicas.

– Historia Clínica.

– Nota de trasfusión sanguínea tantas veces como sangre reclamada.

Material de Osteosíntesis e insumos Médicos Quirúrgicos

– Indicación Médica del procedimiento y los materiales.

– Cotización de los materiales.

– Copia de la descripción quirúrgica y anestesia del procedimiento realizado.

– Procede en caso de no tener disponibilidad dentro de la red de prestadores.

Requisitos para Titular Fallecido

– Original del extracto del Acta de Defunción.

– Copia de la cedula del reclamante del Reembolso.

– Original del Extracto del acta de matrimonio, de convivencia o de nacimiento, que justifiquen el parentesco con el afiliado fallecido.

– Original de compulsa notarial de Determinación de Herederos, en caso de que uno de los herederos sea el que interponga el reclamo, en representación de los demás o por ser la persona que avanzo los gastos en su totalidad, deberá presentar una autorización legalizada por un notario que lo autoriza, para esos fines.